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(5)

 
Autor
Dr. Elisabeth Leonhard


ASV für Morbus Wilson startet

15.06.2018 | Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Urologie
Mit Inkrafttreten des entsprechenden Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) am 12.6.2018 können geeignete Teams der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) zur Behandlung der Stoffwechselstörung Morbus Wilson ab sofort ihre Teilnahme den zuständigen Landesbehörden anzeigen. Bereits im März dieses Jahres hatte der G-BA die erkrankungsspezifischen Anforderungen für die neue Versorgungsform nach § 116b SGB V beschlossen, die unter anderem den Leistungsumfang der Versorgung und die notwendige Qualifikation der Ärzteteams enthielten (zu den Details vgl. https://www.g-ba.de/downloads/39-261-3272/2018-03-16_ASV-RL_Ergaenzung-Morbus-Wilson_Banz.pdf). Ziel des neuen Angebots ist es, eine Unter- oder Fehlversorgung von Patienten, die unter der seltenen Kupferspeicherkrankheit leiden, zu vermeiden. Insbesondere soll die Latenzzeit zwischen Erstsymptomatik und Therapieeinleitung verkürzt werden, um Langzeitschäden (Leberzirrhose und schwerwiegende neurologisch-psychiatrische Symptome) zu vermeiden.

Die ASV-Kernteams müssen sich zwingend aus Fachärzten für Innere Medizin und Gastroenterologie sowie für Neurologie zusammensetzen. Für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ist das Team um eine pädiatrische Expertise zu ergänzen.

Nachdem es für die Krankheit Morbus Wilson bereits eine Anlage in der Richtlinie zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus (ABK-RL) gab, halten bereits einige Krankenhäuser ein entsprechendes Angebot vor. Für sie greift nun eine dreijährige Übergangsregelung.

Mit der Veröffentlichung des G-BA-Beschlusses im Bundesanzeiger traten ferner Änderungen des allgemeinen Regelungsteils der ASV-Richtlinie in Kraft, der für alle erkrankungsspezifischen ASV-Anforderungen gilt. ASV-Patienten, die mindestens drei verordnete Arzneimittel parallel anwenden, erhalten auf Wunsch nun einen Medikationsplan. Dieser dient der besseren Abstimmung der Medikation zwischen den behandelnden Hausärzten und den ASV-Teams. Ferner wurden die Regelungen zur Zusammensetzung des ASV-Teams bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen vereinheitlicht.



Kommentar:



Ziel der zum 1.1.2012 eingeführten ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach §  116b SGB V ist es, einen interdisziplinären Versorgungsbereich zu schaffen, in dem Kliniken und insbesondere spezialisierte Schwerpunktpraxen gleichberechtigt sind, bei gleicher Vergütung und unabhängig von der vertragsärztlichen Bedarfsplanung sowie ohne Mengenbeschränkungen Leistungen erbringen zu dürfen. Die ASV beschränkt sich auf Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (in einigen Fällen nur schwere Verläufe), seltene Erkrankungen/Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen und auf hochspezialisierte Leistungen. Voraussetzung für die Leistungserbringung ist die Einhaltung definierter personeller, sachlicher und organisatorischer Vorgaben in Form sogenannter ASV-Richtlinien.

Momentan gibt es ASV-Teams für sechs Indikationen (Tuberkulose und atypische Mykobakteriose, gastrointestinale Tumoren/Tumoren der Bauchhöhle, Marfan-Syndrom, Mukoviszidose, gynäkologische Tumoren (inkl. der Subspezialisierungen), pulmonale Hypertonie). Vor Kurzem trat auch der G-BA-Beschluss zu den rheumatischen Erkrankungen in Kraft. Ein weiterer Beschluss zur ASV für Patienten mit den seltenen Lebererkrankungen - der primär biliären Cholangitis (PBC), der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) und der Autoimmunhepatitis (AIH) liegt momentan dem Bundesgesundheitsministerium zur Prüfung vor. Damit handelt es sich um das zweite ASV-Angebot für seltene Erkrankungen. Im Bereich der hochspezialisierten Leistungen gibt es bislang keine G-BA-Beschlüsse.

Wie die Zahlen der ASV-Servicestelle belegen, hat die neue Versorgungsform rund sechs Jahre nach ihrem Start nur langsam an Fahrt aufgenommen. Anfang April 2018 waren bundesweit 151 ASV-Teams im Einsatz, die sich sehr unterschiedlich auf die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) verteilen. Während es in Mecklenburg-Vorpommern kein einziges Team gab, entfielen auf Westfalen-Lippe und Nordrhein 16,6% bzw. 15,2% aller ASV-Teams. Umsetzungshindernisse für die ASV bestehen gegenwärtig insbesondere in Form der überaus bürokratischen und zeitaufwendigen Genehmigungsverfahren.



Quelle:

https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/737/



 
Autor
Dr. Elisabeth Leonhard


NRW: Die Landarztquote kommt

14.06.2018 | Hausärzte
Nordrhein-Westfalen (NRW) wird voraussichtlich als erstes Bundesland die sogenannte Landarztquote einführen. Das Kabinett hat Anfang Juni 2018 einen entsprechenden Gesetzesentwurf beschlossen. Dieser umfasst folgende Eckpunkte:

  • Umfang der Landarztstudienplätze: 7,6% der Medizinstudienplätze (186 Plätze) in Nordrhein-Westfalen
  • Auswahlkriterien der Medizinstudenten: Kriterien wie vorausgegangene Berufsausbildung (z.B. Rettungssanitäter) und Berufserfahrung ehrenamtliches Engagement bei Hilfsorganisationen, Abiturnote. Patientenorientierung, Empathie und Sozialkompetenz sollen im Rahmen eines standardisierten Eignungstest als Landarzt überprüft werden. Eine Verordnung zum Landarztgesetz soll die Kriterien im Detail regeln. Die Studienplätze stehen grundsätzlich auch Interessenten aus anderen Bundesländern offen (keine "Landeskinderregelung").
  • Bedingungen: Verpflichtung zu einer zehnjährigen Hausarzttätigkeit in einer unterversorgten Region im Anschluss an die Facharztausbildung. Bei Vertragsverletzungen sind empfindliche Geldstrafen (in Höhe der Kosten des Medizinstudiums bzw. rund 250.000 Euro) geplant.
  • Zuständige Stelle für die Studienplatzvergabe und die Durchführung des Auswahlverfahrens: Landeszentrum für Gesundheit (LZG).
  • Start: Wintersemester 2019/2020


Geplant ist ferner eine Evaluation der Studienplatzvergabe durch das LZG.



Kommentar:



Insbesondere in den ländlich geprägten Regionen in NRW zeichnet sich mit Blick auf die Altersstruktur der Mediziner ein zum Teil massiver Hausarztmangel ab. Rund 54% der 11.100 Hausärzte in NRW haben bereits die Altersgrenze von 55 Jahren überschritten und 11% sind bereits älter als 65 Jahre. Mit dem Landarztproblem ist NRW nicht alleine. Auch die anderen Flächenländer berichten von vergleichbaren Problemen bei der Nachwuchsgewinnung.

Indessen kommt insbesondere von Seiten der Ärzteverbände und der Medizinstudierenden Kritik. Sie fordern anstelle der Quote eine Erhöhung der Zahl der Studienplätze in Kombination mit einem verbesserten Auswahlverfahren bei der Studienplatzvergabe* sowie eine Steigerung der Attraktivität der Arbeits- und Lebensbedingungen in den ländlichen Regionen. Eine Quote bürge aus ihrer Sicht die Gefahr, dass die "Quotenärzte" künftig als Mediziner "zweiter Klasse" degradiert würden. Ferner überfordere die Zehnjahresverpflichtung viele Nachwuchsmediziner, weshalb mit hohen Abbruch- und Wechselquoten sowie vielen juristischen Konflikten (bezüglich der Vertragsstrafen) zu rechnen sei. Kritik gilt auch der Beschränkung der Regelung auf die Allgemeinmediziner. In der Tat fehlen in ländlichen Region auch Kinderärzte, hausärztliche Internisten sowie zunehmend fachärztliche Grundversorger.

*Anmerkung: Allein aufgrund des sogenannten NC-Urteils ist künftig eine Reform des Zulassungsverfahrens für alle Bundesländer obligatorisch. Das Bundesverfassungsgericht hatte Ende 2017 die bisherige Praxis bei der Studienplatzvergabe für teilweise verfassungswidrig erklärt: Dem Urteil zufolge darf der NC künftig zwar Grundlage für die Zulassung zum Medizinstudium bleiben, die Studienplatzvergabe ist jedoch bis spätestens Ende 2019 gerechter zu regeln. Dies bedeutet:

  • Die Zahl der Wartesemester (aktuell rund 15) ist zu begrenzen.
  • Beim Auswahlverfahren der einzelnen Hochschulen muss künftig erstens eine Vergleichbarkeit der Abiturnoten über die Bundesländer hinweg gegeben sein, zweitens muss das Verfahren neben der Abiturnote mindestens ein weiteres Kriterium beinhalten.
  • Die bisherige Beschränkung auf höchstens sechs Wunschstudienorte entfällt.




Quelle:

https://www.mags.nrw/pressemitteilung/gesetzentwurf-zur-landarztquote-nordrhein-westfalen-geht-mutig-voran



 
Autor
Nadine Brohammer


Eckpunkte des Sofortprogramms Kranken- und Altenpflege

13.06.2018 | Ärzte (niedergelassen)
Die Arbeitsverdichtung und die damit verbundene Arbeitsbelastung in der Alten- und Krankenpflege spitzen sich durch die demografischen Entwicklungen und der geringen Attraktivität des Berufsbildes immer weiter zu. Die prekären Umstände veranlassten das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zum Beschluss eines Sofortprogramms Kranken- und Altenpflege. Das Programm steht für eine bessere Personalausstattung sowie verbesserte Arbeitsbedingungen und soll zum 1.1.2019 in Kraft treten.

Die Beschlüsse gliedern sich in die drei Bereiche: Krankenhaus, Pflegeeinrichtungen sowie einen allgemeinen Teil zur Steigerung der Attraktivität des Berufsbilds:

Pflege im Krankenhaus:

  • Verbesserung der Personalausstattung, indem jede zusätzliche Pflegestelle vollständig durch den Kostenträger refinanziert wird; gleiches gilt für die Refinanzierung der Tarifsteigerung. Die Obergrenze für die zusätzlichen Mittel aus dem Krankenhausstrukturgesetz wird abgeschafft; der Eigenanteil der Krankenhäuser von zehn Prozent entfällt.
  • Schaffung zusätzlicher Ausbildungsplätze in der Pflege durch die Refinanzierung der Ausbildungsvergütung im ersten Ausbildungsjahr seitens der Kostenträger ab 2020. Dies gilt auch für die Ausbildung in Pflegeeinrichtungen. Über den Krankenhausstrukturfonds sollen künftig auch Investitionen in Ausbildungsstätten gefördert werden.
  • Beseitigung der Hürden für die Beantragung einer zusätzlichen Vergütung bei erhöhtem Pflegebedarf (Grund: mangelhafte Datengrundlage) durch eine Auskunftspflicht der Krankenkassen.
  • Der Krankenhausstrukturfonds wird ab 2019 für vier Jahre mit einem Volumen von 1 Mrd. Euro jährlich fortgesetzt. Mit den Mitteln werden die Anpassung der Versorgungsbedarfe, die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Krankenhausversorgung sowie digitale Anwendungen zur telemedizinischen Vernetzung gefördert.
  • Die Pflegepersonalkosten werden ab 2020 auf eine Kombination aus Fallpauschalen und einer Pflegepersonalkostenvergütung umgestellt.


Pflege in Pflegeeinrichtungen:

  • Schaffung von 13.000 zusätzlichen Pflegestellen: Einrichtungen bis zu 40 Bewohnern erhalten eine halbe Pflegestelle, Einrichtungen mit 41 bis 80 Bewohnern eine, Einrichtungen mit 81 bis 120 Bewohnern eineinhalb und Einrichtungen mit mehr als 120 Bewohnern erhalten zwei zusätzliche Pflegestellen. Die Finanzierung erfolgt durch die Zahlung eines jährlichen Pauschalbetrags der Krankenkasse an den Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung. Die Pflegebedürftigen werden nicht belastet.
  • Durch Investitionen in die Digitalisierung soll Entlastung entstehen - vor allem in den Bereichen Entbürokratisierung der Pflegedokumentation, Abrechnung von Pflegeleistungen, Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft und Pflegeheimen sowie der Dienst- und Tourenplanung. Aus diesem Grund unterstützt die Pflegeversicherung die Anschaffung digitaler oder technischer Ausrüstung mit einer einmaligen Kofinanzierung von 40% (bis zu 12.000 Euro).
  • Um die Entwicklung der Kooperationen im ärztlichen und zahnärztlichen Bereich zu beschleunigen, wird die Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen, Kooperationsverträge mit geeigneten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungserbringern zu schließen, verbindlicher gestaltet.
  • Stationäre medizinische Rehabilitation für pflegende Angehörige soll auf ärztliche Verordnung und bei Genehmigung der Krankenkasse auch dann möglich sein, wenn eine ambulante Versorgung (Beanspruchung aufgrund familiärer Situation oftmals nicht möglich) ausreichend wäre.


Steigerung der Attraktivität von Kranken- und Altenpflege

  • Verpflichtung der Krankenkassen, mehr als 70 Mio. Euro jährlich für Leistungen der Gesundheitsförderung in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen aufzuwenden. Der gesetzlich vorgesehene jährliche Mindestausgabenwert in Höhe von 2,10 Euro je Versicherten wird auf 3,10 Euro erhöht; die Nationale Präventionsstrategie um spezifische und gemeinsame Ziele der Sozialversicherungsträger ergänzt.
  • Zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf werden Maßnahmen für die "besonderen Betreuungsbedarfe" der Pflegekräfte außerhalb der üblichen Öffnungszeiten von Kitas erhoben.




Kommentar:



Die schlechte Stimmung in der Kranken- und Altenpflege konnte bereits durch Umfragen belegt werden. Seit Januar 2018 gibt es den sogenannten CARE Klima-Index. Relevante Themen der Befragung beziehen sich unter anderem auf die Qualität in der Pflege und die Personalsituation. Der CARE Klima-Index ist in Deutschland der erste ganzheitliche Stimmungsindikator im Pflegebereich und beurteilt, ob sich das Stimmungsbild im negativen, neutralen oder positiven Bereich befindet. Die aktuelle Erhebung für das Jahr 2017 zeigt eine unterkühlte Stimmung (91% der Pflegekräfte beklagen den niedrigen Stellenwert der Pflege in der Politik) und macht erneut die Bedeutung von Maßnahmen durch die Politik deutlich.



Quellen:

https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/P/Pflege/Sofortprogramm_Pflege__Eckpunkte.pdf

http://psyma.com/de/unternehmen/news/message/psyma-care-klima-index



 
Autor
Nadine Brohammer


Wiedereinführung der Parität bei Krankenkassenbeiträgen

12.06.2018 | Ärzte (niedergelassen)
Vergangene Woche brachte das Bundeskabinett den Entwurf zum GKV-Versichertenentlastungsgesetz auf den Weg. Laut Gesetz sollen die Krankenkassenbeiträge ab dem 1.1.2019 wieder von Arbeitgebern und Arbeitnehmern sowie von der Rentenversicherung und Rentnern paritätisch finanziert werden. Dies gilt gleichermaßen für den durch jede Kasse individuell bestimmten Zusatzbeitrag, der bislang allein von den Arbeitnehmern bezahlt wurde.

Neben der Wiedereinführung der paritätischen Beitragsfinanzierung sieht das neue Gesetz außerdem die Entlastung von freiwillig gesetzlich krankenversicherten Selbstständigen durch eine Halbierung der Bemessungsgrundlage für den Mindestbeitrag vor. Selbstständige mit einem Einkommen von weniger als 1.142 Euro pro Monat müssen damit nur noch einen monatlichen Beitrag von 171 Euro bezahlen. Bei einem sich verändernden Verdienst können Mitgliedsbeiträge nicht mehr nur für drei, sondern nun bis zu zwölf Monate rückwirkend korrigiert werden.

Ein weiterer Bestandteil des Gesetzesentwurfs betrifft ehemalige Bundeswehrangehörige. Ihnen wird die Versicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erleichtert, nachdem sie ihren Dienst beendet haben.



Kommentar:



Die Deutsche Bundesbank rechnet auch für das laufende Jahr mit einer positiven Finanzentwicklung in der GKV. Auf die daraus resultierende Forderung der Bundesbank, die vorhandenen Zusatzbeiträge zu senken, erfolgte nur eine verhaltene Reaktion seitens der Kassen. Diese begründen ihr restriktives Verhalten u.a. mit den gesundheitspolitischen Plänen der GroKo. In der Tat beinhaltet der Koalitionsvertrag zahlreiche Vorhaben (wie z.B. die Aufstockung der Pflege in den Krankenhäusern), die eine nicht unerhebliche Ausgabensteigerung mit sich bringen. Mit dem GKV-Versichertenentlastungsgesetz wird nun eine Entlastung für die Versicherten erreicht, indem die Zusatzbeiträge zukünftig zumindest zur Hälfte von den Arbeitgebern getragen werden sollen. Ferner ist die weitere Anhebung der Zusatzbeiträge künftig nur dann möglich, wenn die Summe der finanziellen Rücklagen der Krankenkassen geringer als die monatlichen Ausgaben ist. Ab 2020 ist geplant, die durch die aktuellen positiven wirtschaftlichen Entwicklungen angehäuften finanziellen Reserven der Krankenkassen zugunsten der Versicherten abzuschmelzen.



Quelle:

https://www.bundesregierung.de/Content/DE/Artikel/2018/06/2018-06-06-beschaeftigte-und-selbstaendige-ab-2019-entlastet.html



 
Autor
Dr. Lars Lindenau


Aufklärungsfehler

11.06.2018 | Ärzte (niedergelassen)
Nach allgemeiner Rechtsprechung stellt jeder Eingriff in das körperliche und gesundheitliche Befinden eine rechtswidrige Körperverletzung im Sinne von §§ 223 ff. StGB dar. Er ist somit auch als Verletzung des Behandlungsvertrags zu werten, wenn und soweit er ohne (rechtfertigende) Einwilligung des Patienten erfolgt. Für eine solche Einwilligung ist aber eine vorherige ordnungsgemäße Aufklärung durch den Arzt erforderlich. Dies ergibt sich seit der Einführung des neuen Patientenrechtegesetzes unmittelbar aus dem Gesetz sowie aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten. § 630 e BGB legt die Anforderungen an die Aufklärungspflichten des Arztes fest. Nach der neu eingefügten Vorschrift ist der Arzt verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie sowie vorhersehbare Operationserweiterungen.

Bei der Aufklärung muss der Arzt zudem auch auf Alternativen zur Maßnahme hinweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierten und üblichen Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Die Darstellung der Alternativen soll dem Patienten die freie Wahl lassen, für welche Art von Behandlungen er sich entscheiden möchte. Hinsichtlich des "Wie" der Aufklärung, stellen die gesetzlichen Regelungen klar, dass die Aufklärung mündlich durch den Arzt selbst oder durch eine Person erfolgt, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt. Auf etwaige Unterlagen, die der Patient in Textform erhält, darf nur ergänzend zur persönlichen Aufklärung Bezug genommen werden. Die Aufklarung muss außerdem für den Patienten verständlich sein und so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Dem Patienten ist eine Vorstellung darüber zu vermitteln, welchen Schwierigkeitsgrad die beabsichtigte Behandlung aufweist. Also sowohl eine Risikoaufklärung als auch Verlaufsaufklärung - die Eingriffsaufklärung -, ferner auch eine Diagnoseaufklärung über das Ausmaß der Befunde. Letztlich ist auch noch eine Sicherungsaufklärung erforderlich über die anschließenden Therapiemöglichkeiten und den Heilungsprozess, welche aber auch in den Bereich eines Behandlungsfehlers fallen kann. Erkennt der Arzt während einer Untersuchung Umstande, die einen Behandlungsfehler begründen können, so muss der Arzt den Patienten hierüber bei Nachfrage des Patienten oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren, aufklären. Diese Aufklärungspflicht erstreckt sich sowohl auf fremde als auch auf eigene Behandlungsfehler.



Kommentar:



Der BGH hat den Ärzten beim Nachweis der ordnungsgemäßen Aufklärung den Rücken gestärkt. Zukünftig sollen die Gerichte die Aufklärung als ordnungsgemäß erfolgt ansehen, wenn der Arzt sich zwar nicht mehr an Einzelheiten des Gesprächs erinnern kann und auch die schriftlichen Vermerke keine Hinweise enthalten, aber der Arzt schlüssig vorträgt, dass die streitigen Punkte Teil der routinemäßigen Aufklärung seien. Dem Arzt ist nach Auffassung des BGH zu glauben, wenn "einiger Beweis für ein gewissenhaftes Aufklärungsgespräch erbracht ist". Schriftliche Aufzeichnungen sind dennoch dringend zu empfehlen.

Ordnungsgemäße Aufklärung

  • Richtiger Adressat: Bei Minderjährigen und willensunfähigen Patienten grundsätzlich der gesetzliche Vertreter (Eltern, Vormund, Betreuer, Pfleger, siehe hierzu die Ausführungen bei den sonstigen Pflichtverstosen). In besonderen Ausnahmesituationen, wenn der Patient bzw. sein Vertreter nicht erreichbar sind, bei Bewusstlosigkeit oder bei einem Notfall, setzt man die Einwilligung durch eine sogenannte mutmaßliche Einwilligung voraus.
  • Aufklärungspflichtiger: der jeweilige behandelnde Arzt/Anästhesist
  • Zeitpunkt der Aufklärung: so früh wie möglich "zu Beginn der Behandlung" (vgl. § 630 c Abs. 2 BGB)
  • Ort der Aufklärung


Entfallen kann die Pflicht zur Aufklärung des Patienten, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist (Notfälle) oder der Patient auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat. Beispiel für besondere Umstände: Wenn der Patient nicht aufklärungsbedürftig ist, z.B. ein Arzt mit erforderlichem Fachwissen.

Eine wichtige und stets vom Arzt zu beachtende neue Regelung sieht § 630 e Abs. 2 BGB vor: Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen.



Quelle:

Jahrbuch für Ärzte und Zahnärzte 2018, Kapitel 14.1.2.3, S. 985 ff.



Zum Jahrbuch für Ärzte und Zahnärzte 2018

https://www.rebmann-research.de/produkt/jahrbuch-fuer-aerzte-und-zahnaerzte-2018



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